公立医院普遍实行的院科两级绩效管理与绩效分配形式,目标在于构建公平的激励机制,调动职工积极性,但绩效分配的公平性始终是医疗管理改革的焦点和难点。本文以实践经验为基础,通过对公立医院现行体制与管理意识层面所存在的制约因素进行分析和阐述,在指明结症与改革方向的同时,对科室如何建立二次分配的公平机制,出自己的观点。 
关键词公立医院;绩效;公平 
医院绩效分配1的基本目标是通过绩效化分配模式,更好地体现多劳多得、优劳优得,在利益分配上满足职工的公平心理,进而调动职工的积极性。目前国内多数医院采取院科两级绩效分配模式,首先由医院把绩效工资总额分配到各科室,然后由科室自主进行二次分配。医院绩效的一级分配基本能够实现科室间的差异化管理,发挥绩效改革的杠杆作用,但在科室的二次分配中,却普遍存在拉不开档次的难题,无法充分发挥绩效分配的积极作用。为什么科室绩效二次分配拉不开档次?其中存在哪些深层次的问题?对于上述2个问题的思考和探究,是进一步深入推进医院绩效分配改革的关键所在。 
1医院科室绩效二次分配现状 
目前,国内多数医院的绩效分配方式普遍为院科两级分配,医院根据绩效考核分配方案进行科室一级分配;科室根据工作人员岗位工作量及技术含量进行二次分配。医院一级分配尚能够按照绩效指标的完成情况实行差异化分配,科室绩效奖的差距与档次基本上能体现科室的效率、效益水平和综合管理水平。但在科室绩效的二次内部分配中,职工之间往往难以拉开档次,岗位绩效和个人绩效存在考核与量化难题,奖金分配时多数科室仅以职称级别和职务级别进行等级分配,职工个人的实际劳动贡献与表现作为分配素与分配的权重微乎其微。 
2科室绩效二次分配拉不开档次的原因 
为什么越是具体到个人的分配越是难以理性化、制度化处置?寻根探源,我们认为有2个层次的原因值得分析。 
2.1按劳分配的实现形式及可能性存在一定难度 医院按劳分配也应遵循马克思创立的劳动价值论原理。按劳分配的”劳”应为医务劳动者在医疗技术服务过程中付出的劳动数量与质量,表现为医务劳动者有价值的劳动形态。按劳分配的价值量在本质上应该是医务劳动者的劳动剩余,即医务劳动者所创立的全部价值经过各种必扣除后的应分配剩余。医务劳动者无疑享有一定的剩余分配权。可见,医院或科室实行绩效分配时,怎样对医务劳动者的劳动进行确认及量化,是按劳分配实现形式及可能性的必条件。 
2.1.1医务劳动的量化有一定难度 医院及科室均属于技术、知识、人员密集型的劳动联合体,医务劳动者首先是医疗联合劳动体的有机构成部分,一个完整的诊疗过程只能通过多部门的协同劳动才能实现。同时医务劳动者又以技术专长和能力大小表现为相对独立的劳动个体,比如专家级名医,作为医院拥有的稀缺资源素,在为社会为患者创立价值的同时,也能为医院及科室带来超额的价值贡献。鉴于此,对医务劳动者进行绩效考评时,既不能简单化,比如百分制一刀切法,很容易抹平劳动个体差异,也不能片面强调个人的作用,从而影响医疗协作性劳动。医院的绩效考评体系首先合理划分绩效考评单元,即相对独立的医疗联合体,在此基础上再按分组及个人进行绩效化管理与考核,通过多层次绩效化管理与考评,才可能实现科学的绩效化按劳分配。 
2.1.2克服医疗项目价格扭曲现象 科室成本绩效核算常用的等式为收支结余核算体系,按照新的医院财务制度,医院对科室实行的”以收抵支,结余分配”模式,符合预算平衡规则。公立医院绩效核算时存在的问题是,制约科室业务收入的两个主变量因素,①医疗服务项目,②医疗服务项目收费标准。按现行管理体制这个因素都由政府管制与限制,即医疗服务项目准入是政府审批后给定的,医院不能擅自增加医疗服务项目;医疗服务项目收费标准也由政府核定批准,核定收费的依据是本地区医院医疗项目的平均成本。 
现在看来,在市场竞争环境中,由于医疗服务项目和收费标准都属于非竞争机制产生,而缺少市场竞争的医疗服务项目和收费价格意味着缺少公允性,反映在科室绩效核算分配上,其显著特征为科室多收入才能多分配,即拥有医疗服务项目越多,医疗服务项目收费定价越高的科室,多劳多挣也能多分配;相反,拥有医疗服务项目较少和项目收费定价较低的科室,多劳不见得能多挣,不能多挣就难以实现按劳分配。比如综合医院的小儿科、中医科、感染病科等,这些专科在同等负荷条件下医护人员的工作量和劳动付出并不见得少,但由于医疗服务项目相对少,收费标准偏低,导致科室经济效益低迷。若按同样的分配标准执行,绩效分配与按劳分配对这些科室来讲,存在显失公平现象。 
怎样解决问题,我们认为应该遵循实事求是原则,具体问题具体分析解决,政府的调控体制不会轻易变更,医院对于政策性亏损科室或项目,可以采取价格补差、分配指标调整等方法,尽可能建立相对公平的竞争激励机制,更好地实现绩效管理与按劳分配。 
2.2传统文化中的落后意识所起的作用。 
2.2.1根深蒂固的趋同意识 传统经典言论中的”人人都有帝王相”、”不患寡,只患不均”等等,主表现国人在机会与财富面前的平均主义心态。科主任在持这种心态时,很容易将人与人之间在天赋和能力上展现出的差距给抹平了,进而将人人平等这一社会学概念,无差别地移用到按劳分配层面上,最终导致利益分配上的平均主义和”大锅饭”结局。这种不承认个人劳动能力和劳动贡献存在差异的分配思维,往往让能者多劳而不多得,不劳而获者却能沾沾自喜。建立在这种养懒机制上的人才环境和氛围,只能让英才俊杰心灰意冷,难以激发才干与活力。 
2.2.2难以理清的情面意识 社会学家的观点是,我国社会关系的显著特征是人情关系重于一切。鲁迅先生有言,面子是中国人的精神纲领。类似富有洞察力的言论还有很多,本意是醒人们在大是大非面前不能一味只讲情面,不讲规则。科室绩效分配时碍于情面而难以制定标准,难以按绩效考核结果拉开差距进行分配,科室二次分配不能建立公平机制,与科主任及职工的情面意识相关。
  2.2.3随大流的懒治意识 分配制度改革上至国策,下至单位,都是艰深的难题,科室自我变革时必然会面临创新与挑战的考验,相反选择跟随大流,顺势而为则能避免麻烦与困扰,久而久之,懒得治理便会成为一种惯性意识,其懒治的结果有可能耽误了科室及职工的发展机遇,让优秀职工的梦想腰斩或丧失。 
3几点思考 
3.1充分认识绩效分配改革的意义,消除趋同意识 绩效考核与分配是医院管理运行机制的重组成部分。在一些医院,考核分配方案甚至是医院整体管理的纲领性文件。医院可以通过考核分配过程,实现医疗资源优化配置,升人力资本的创造效应和乘数效应,达到医院管理全员参与,医疗业务发展成果社会共享的良好效果。医院绩效分配改革的关键是建立公平激励机制,意在实现多劳多得、优劳优得。因绩效分配改革将收入指标、效率指标、工作指标、成本效益指标、医疗安全与服务质量等指标作为考核的重参数,效益分配会大幅度向环境艰苦、风险高、工作量大、工作难度大的一线岗位和高层次优秀人才倾斜,从而能够极大地激发职工的工作积极性,并从根本上留住医学人才,高医院医疗技术水平。为此,充分认识绩效分配改革的重意义,竭力排除趋同意识的干扰,是顺利推行科室绩效分配的基础。 
3.2制定科学有效的二次绩效分配方案,克服情面意识 科室绩效的二次分配应充分体现职工个人能力和价值,充分调动职工的工作积极性。绩效的考核与分配应充分体现效率优先、兼顾公平的原则,参照国外创立的先进管理方式–平衡计分卡2,把职工的能力、工作数量、工作质量、社会效益与经济效益、工作效率、业绩成果等有机地结合起来,真正让优秀的医护人员获得一流的绩效工资。科室二次分配方案可由医院出台指导意见,再由科室内部根据自身情况制定具体的、可操作性强的二次分配方案。科室二次分配主依据个人的工作效率指标和对完成科室各项指标的贡献度进行考核。例如临床科室的”医生主管患者数”、”参与手术例次”、”主管患者治愈率”等。相信,通过制订和实施科学的切合本科室实际的绩效二次考核与分配方案,将对于有效激发职工积极性、升职工工作效率会有极大的促进作用。 
3.3利用医院绩效管理信息化系统监理量化分配机制,摒弃懒治意识 科学的科室绩效工资二次分配方案的实施,还依赖于准确、全面的数据支持。在医院信息化应用水平不断攀升的今天,采用医院绩效管理系统作为主工具,可以有效解决科室二次分配的数据来源问题。从医生工作量来说,主指标有门诊人次、出院人次、手术人次等指标的具体数据,医院绩效管理系统都可以从HIS系统中取;从医生工作质量来说,主指标有抗菌药物使用率、药品占比、查房工作质量等,医院绩效管理系统都可以从物资管理系统和医疗管理系统中取有关数据。医院各信息系统中的数据一般都是真实、客观、准确的,对于科室二次分配来说,应采用有关系统中的信息作为分配的依据,以确保科室二次分配的公平性。 
随着医院管理运行机制的深入变革,科室已成为相对独立的责权利实体,科室改革创新与发展,与医院的可持续发展及职工的利益息息相关。在绩效分配改革中,科室对绩效工资进行二次分配是必的。有人群的地方,就有左中右。一些人工作效率较高,医术较好,业绩较好;而有些人工作不那么自觉,有些人还会混吃大锅饭。所以,消除趋同意识,克服情面意识,摒弃懒治意识,积极在科室内部进行适当的二次分配是非常必的。 
参考文献 更多管理学论文请参考http//www.starlunwen.net/glxlw/
1吴家锋,白莎琳,黄爱萍.以激励为导向的公立医院绩效分配体系构建与实施J.中国医院管理,213,32(12)35-36. 
2韩传恩,刘德全,姜冬梅,等.平衡计分卡在医院绩效管理应用中存在的问题与对策J.中国医院管理,213,33(2)78.